Qu'est-ce qu'une cote d'assurance-maladie?

L'assurance maladie est apparue les gens de la perte financière catastrophique en raison des frais médicaux et de s'assurer que les gens ont eu accès aux soins. En répartissant les coûts de manière égale dans l'ensemble de la communauté, chaque membre est protégé contre les risques financiers d'une maladie grave ou d'un accident. Les critiques affirment que ce principe a été miné par la souscription, dans laquelle les compagnies d'assurance déterminent la part des coûts d'un individu ou d'un groupe en fonction de leur risque perçu par rapport à celui de la communauté plus large.

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Évaluation de la communauté vs évaluation de l'expérience

Les compagnies d'assurance peuvent déterminer le pourcentage de partage des coûts pour les membres d'un régime collectif d'assurance maladie. Avec une cote communautaire, les dépenses médicales globales du groupe sont estimées en fonction du profil d'une région géographique et chaque membre paie le même montant. Avec une note d'expérience, les compagnies d'assurance prennent en considération les antécédents médicaux et les coûts médicaux futurs prévus d'un individu ou d'un groupe pour déterminer leur pourcentage de coûts. Les membres qui sont censés avoir des frais médicaux plus élevés, payent plus sous la forme de primes - les paiements effectués à l'avance des frais médicaux. (Voir les références 4)

Histoire

Dans les années 1930, un groupe d'enseignants du Texas se sont regroupés pour former un plan de santé collectif appelé Croix Bleue. Chaque membre payait une prime qui lui garantissait des services hospitaliers. Ce plan de groupe était basé sur une «cote de communauté» - chaque membre payait le même montant. Les plans Croix Bleue ont proliféré dans tout le pays. Avec la montée des grandes compagnies d'assurance médicale dans les années 1950, les notations communautaires ont cédé la place à des évaluations d'expérience. Dans un marché concurrentiel, cela a permis aux compagnies d'assurance de se battre pour les membres les plus sains et les moins chers en offrant des régimes moins coûteux et des avantages plus généreux. Cependant, pour les personnes âgées et malades, cela a eu un effet négatif sur leur capacité à recevoir une couverture et leur capacité à payer pour cela. (Voir les références 3)

Tendances

Avram Yedidia, économiste des soins de santé, soutient que Medicaid et Medicare ont été adoptés en 1965, en partie à cause de la hausse des notes d'expérience des compagnies d'assurance maladie. Les personnes âgées et les pauvres, qui ont tendance à avoir une moins bonne santé et des dépenses médicales plus élevées, n'ont pas pu obtenir ou payer une couverture, ce qui a amené le gouvernement à intervenir et à leur fournir des soins de santé. Depuis les années 1960, la majorité des plans de PPO invoquent un système d'évaluation de l'expérience. En 1973, les HMO devaient utiliser un système d'évaluation communautaire - mais depuis 1988, le Congrès a révisé la législation pour permettre l'évaluation de l'expérience. (Voir les références 5)

Effets

Les notations d'expérience sous-tendent les pratiques habituelles des compagnies d'assurance qui refusent aux demandeurs une assurance basée sur des conditions préexistantes, qui prévoient une période d'attente avant que les conditions préexistantes ne soient couvertes accident ou tomber malade.Le système de notation a également causé des difficultés aux employeurs dans le marché des petits groupes, car le coût d'un membre qui engage des frais médicaux peut entraîner des primes très fluctuantes pour les membres. Un certain nombre d'États exigent que les compagnies d'assurance utilisent les notations communautaires dans le marché des petits groupes pour la couverture des employeurs.

Réforme

La législation du président Barack Obama sur la réforme des soins de santé tente de contrecarrer certains effets des évaluations de l'expérience. Les personnes souffrant de maladies préexistantes et qui n'ont pas été assurées depuis au moins 6 mois sont autorisées à rejoindre des pools à haut risque avec des primes plafonnées afin de se prémunir contre des dépenses exorbitantes. Les compagnies d'assurance sont également interdites de refuser l'assurance des enfants en fonction des conditions préexistantes et de faire tomber une personne d'une politique qui tombe malade, selon le Fonds du Commonwealth, une politique de santé et une fondation de recherche.