La réduction mammaire et Medicare

Medicare offre des avantages pour la chirurgie de réduction mammaire, également connue sous le nom de mammoplastie de réduction, quand il est médicalement nécessaire de traiter la macromastie ou l'hypertrophie mammaire. Les femmes souffrant de cette maladie souffrent généralement de maux de dos et de cou, de maux de tête et de problèmes de peau. Deux conditions de base s'appliquent aux prestations de Medicare: la condition doit être présente pendant au moins six mois et l'intervention médicale non chirurgicale n'a pas réussi à soulager les symptômes. Si la chirurgie de réduction mammaire est considérée comme cosmétique, Medicare refusera une demande de prestations.

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Règles de Medicare pour la mammoplastie

Bien que Medicare couvrira la chirurgie de réduction mammaire si médicalement nécessaire, Medicare ne donnera pas d'autorisation préalable pour la chirurgie. Une condition préalable pour réclamer des avantages est que la chirurgie a déjà été effectuée. Cependant, l'assurance-maladie a émis des directives concernant le moment où de telles réclamations seront acceptées et quelles conditions entraîneront un refus. Les conseils se trouvent dans des documents appelés Local Coverage Determinations, ou LCD, qui sont émis pour diverses procédures médicales. Les plus récents LCD émis concernant la mammoplastie sont appelés "LCD pour la mammoplastie, la réduction" et "LCD pour la chirurgie plastique". Des copies de tous les écrans LCD Medicare peuvent être trouvées sur le site Web du gouvernement Centers for Medicare & Medicaid Services, ou CMS.

Nécessité médicale

Il existe plusieurs conditions énoncées dans l'écran LCD Medicare pour la mammoplastie qui sont utilisées pour indiquer quand la chirurgie est considérée comme raisonnable et nécessaire. La première condition concerne les maux de dos persistants attribuables à la macromastie qui ne peuvent être soulagés par l'utilisation de analgésiques conservateurs, de vêtements de soutien ou de physiothérapie. Cela inclut également toute restriction significative de l'activité physique. La deuxième condition concerne les problèmes de peau, tels que les infections sous les seins qui ne peuvent pas être soulagés. La troisième condition concerne l'irritation de la peau due au rainurage de l'épaule due à un vêtement de soutien. Si ces conditions persistent pendant plus de six mois et ne peuvent pas être soulagées par des moyens non chirurgicaux, alors Medicare peut fournir des avantages pour la chirurgie de réduction mammaire pour soulager les symptômes.

Effet des interventions non chirurgicales

Afin d'assurer qu'une demande d'assurance-maladie pour une chirurgie de réduction mammaire sera acceptée, toute autre intervention non chirurgicale doit être démontrée inefficace pour soulager les symptômes. par la macromastie. Le premier domaine à traiter à cet égard est de savoir si la macromastie est causée par un processus endocrinien ou métabolique actif qui peut être traité avec un médicament. D'autres domaines à traiter sont l'utilisation de vêtements pour soulager les symptômes, la thérapie physique et, dans le cas de problèmes de peau, l'utilisation de remèdes dermatologiques habituels.

Documentation Medicare

Si vous avez suivi les conseils de Medicare pour tenter de soulager les symptômes de la macromastie - sans aucun effet - et que vous avez subi une chirurgie de réduction mammaire, la prochaine étape pour obtenir l'approbation des prestations Medicare est de soumettre une réclamation. L'écran LCD Medicare fournit une liste de documents et d'informations à l'appui nécessaires pour recevoir l'approbation des demandes, y compris le type d'information qui devrait figurer dans les dossiers. Bien que votre médecin soit familier avec ces directives, il est important de noter que l'écran LCD Medicare spécifie que les enregistrements montrent toutes les interventions non chirurgicales et les thérapies qui ont été utilisées pour soulager vos symptômes. Il est clair que Medicare n'approuvera pas une demande de prestations pour une chirurgie de réduction mammaire à moins que tous les efforts ont été faits pour éviter la chirurgie.

L'assurance-maladie et votre médecin

Si vous envisagez une intervention médicale pouvant inclure une chirurgie de réduction mammaire et que vous avez l'intention de présenter une demande d'assurance-maladie, vous devez vérifier auprès de votre médecin si elle acceptera vous en tant que patient Medicare. Certains médecins n'offrent pas la chirurgie de réduction mammaire aux patients de Medicare en raison de ses règles et du processus de réclamations qui suit la chirurgie.